一场跨越500公里的生死营救

        近日，谢先生在上班路上突发胸前后背剧痛，经当地医院急诊检查，竟发现是凶险的急性主动脉夹层。为了挽救患者生命，广西桂林中西医结合医院和广州中山大学附属第一医院通力协作，上演了一场与死神较量的生死大营救。谢先生顺利转院后，中山一院心脏外科姚尖平教授团队为他施行了急诊“升主动脉置换+全主动脉弓置换+降主动脉外科支架植入”手术。术后，谢先生重获新生，向专家团队送上了写有“医行大道，恩泽浩渺”的锦旗，以表达这份“救命之恩”。目前，谢先生已康复出院。

患者及家属向专家团队送上了锦旗致谢

        谢先生是一位来自广州的52岁患者，他是家里的顶梁柱，为了工作与家人分开，独自在广西桂林打拼。这天早晨，他像往常一样一个人开车上班，突然胸前后背出现了一阵刀割似的疼痛，持续了1小时，求生的欲望驱使他强忍剧痛，独自驱车来到广西桂林中西医结合医院急诊科就诊。

        经胸部CTA检查，谢先生出现的正是凶险的急性主动脉夹层。医生联系了家属，告知必须马上手术，但当地医院缺乏技术条件，患者需转上级医院治疗。家属联系了在广州的亲朋好友，请求当地派救护车转送患者到广州中山大学附属第一医院治疗。

        广西桂林距离广州有500多公里，驱车需要5个多小时，为了确保患者的安全，转运期间，中山一院心脏外科姚尖平教授立即安排值班医生刘云奇博士全程指导救护车随车医护人员采取镇痛、控制血压和心率的措施，减少转送路途中患者夹层进一步发展的风险，同时启动急救手术绿色通道。

        当地医护人员转运谢先生到达中山一院急诊时，已经是凌晨4点多，距离发病已经过了20个小时，当时患者大汗淋漓，神情疲倦，急诊外科值班医生王志雄和二值护士刘楠主管护理师即刻开通急诊绿色通道，马上进行术前准备工作，一边安抚患者，一边抽血、配血、胸部CTA、床边心脏超声，同时继续实施药物镇痛、稳定血压及心率，一切都有条不紊地进行着。

        心脏外科值班主治医生刘云奇第一时间来到急诊查看谢先生的情况，在看到主动脉CTA的检查片子和心脏超声后，便知道情况不容乐观。“患者的主动脉从根部开始一直撕裂致髂动脉，主动脉弓的三个主要分支也有夹层，主动脉瓣也受到了影响，出现了严重的关闭不全。”刘云奇医生马上通知手术室准备急诊手术，挽救生命刻不容缓！

        姚尖平教授早早来到了医院，由于谢先生的手术需要马上进行，但是当天心脏外科已没有手术空台，姚尖平教授做通了当天一位手术患者的思想工作，调整了手术安排，取得了该患者的支持和谅解，同时联系了手术室龚凤球护士长，将谢先生的情况详细说明。龚凤球护长说道：“姚教授，您放心，我们手术室全力配合，马上安排出手术间，配备相应的人员和器械。”很快，手术准备就绪，心脏外科李汉钊医生将谢先生送到了手术室，麻醉科陈宇教授仅用了半个小时，便将复杂的主动脉夹层麻醉准备工作完成。

        当手术室紧锣密鼓进行手术准备的同时，病房正在开展病例讨论。姚尖平教授指出：“患者的急性主动脉夹层发病到现在差不多24小时，正是炎症反应剧烈的时候，身体中凝血因子的消耗也极为严重，术中极有可能出现大出血、止血困难的情况，而且主动脉夹层已累及根部，波及冠状动脉开口，同时主动脉瓣受累，严重关闭不全，极有可能需进行冠脉重建和主动脉瓣的置换，这对患者以后的生活会造成严重影响。因此，我们一定要尽量修复根部，保留住主动脉瓣，置换升主动脉、主动脉弓，降主动脉植入支架，让患者得到最好的治疗效果。”

        手术开始后，意想不到的困难出现了，医生团队在分离腋动脉的时候发现谢先生的腋动脉比正常人的要细小很多，可能会造成插管困难或者术后动脉狭窄。在开胸建立体外循环后，体外循环科荣健主任、石寒、肖婕斐护航下，专家们打开主动脉，发现升主动脉内壁完全撕脱成多个条块，往根部撕开至无冠窦和右冠窦底部，所幸主动脉瓣的瓣叶完整未受波及，手术可按计划施行。在团队的熟练配合下，吻合终于完成了，患者心脏恢复了跳动。术后，食道超声显示主动脉瓣只有轻微反流，大家一直紧张悬着的心终于放下了！

姚尖平教授团队为患者实施紧急手术

        然而，拔掉所有体外循环插管后，陈宇教授发现患者右侧桡动脉的血压远远低于左侧桡动脉血压。姚尖平教授手术前担心的问题还是出现了——腋动脉出现了狭窄，他立即联系了血管外科王冕副教授，王冕副教授了解到情况后匆匆来到了手术室。

经肘动脉造影显示，腋动脉狭窄，血栓形成

        等看到了王冕副教授后，大伙都惊讶了，他竟是拖着伤腿拄着拐杖来的。“没关系的，伤腿不影响我手术，先转运病人到DSA手术室吧。”在DSA手术室里，王冕副教授通过造影发现了狭窄的腋动脉，他为患者植入了支架，顺利解决了问题，整个过程迅速而又准确。

经肘动脉置入支架后，腋动脉通畅

        术后，患者回到了心胸外科ICU，王翠萍副主任带领的ICU治疗小组和心脏外科团队共同制定了周密的治疗方案，仅仅2天后，患者就脱离呼吸机转回普通病房。谢先生感觉自己像是重获新生，家属们更是喜极而泣。经过姚尖平教授团队和吕林华护理团队的精心照料，谢先生已顺利康复出院。

        姚尖平教授表示，急性A型主动脉夹层是最凶险的疾病，近来发病率有升高趋势，手术治疗是挽救生命的唯一手段，该患者能够顺利康复，离不开这几个环节：一是患者自救意识强烈，疼痛发生后第一时间赶往医院，争取了治疗时间；二是当地医院迅速准确诊断，第一时间采取了镇痛、减压、控制心率的有效措施，有助延缓夹层的发展；三是中山一院针对危重病例设立的行之有效的应急处置措施，高效开通急诊绿色抢救通道；四是心脏外科团队过硬的手术技术和诊治经验，以及多学科协同合作的精神。

        主动脉是心血管系统最重要的干道，它分为内膜层、中层和外膜层。正常情况下，三层应该是紧密结合的。发生主动脉夹层时，血流会冲破主动脉内膜层并进入中层将主动脉壁撕开，在管腔内形成一个假腔。主动脉夹层出现后，会影响主动脉分支血管的血供，进而心脏、腹腔脏器等都会受到影响。

        主动脉夹层的成因包括先天性和后天性两种，后者主要是高血压、动脉粥样硬化等造成的主动脉壁过早退化。数据显示，约有50-76%的主动脉夹层患者合并高血压。

        1.剧烈的疼痛，主要表现为难以忍受的剧烈胸痛和背痛，也有少数患者出现腹痛，这是主动脉夹层最典型的症状。

        2.非典型症状，如胸闷、呼吸困难、晕厥、意识障碍等，患者家属往往不太重视，急诊医生有时也不一定能明确诊断。

        主动脉夹层是心血管疾病中死亡风险最高的一种，当怀疑自己出现主动脉夹层，应立即拨打120，尽快到医院进行相应的处理，切忌耽误宝贵的抢救时间窗口。

        主动脉夹层分为A型（升主动脉有破口）和B型（降主动脉有破口），患者确诊主动脉夹层后，首要进行内科治疗，主要目的是镇痛、减缓心跳和降低血压。

        A型夹层：基本都需进行外科手术，具体手术时机需由专业医生根据病情缓急、主动脉夹层发生部位等来进行选择。这部分患者若不手术，24小时内，每过一小时，其死亡率增加1%到3%。一周之内死亡率超过70%。但即便是进行了最及时和有效的抢救，死亡率仍在10%-30%之间。

        B型夹层：若出现主动脉夹层瘤样改变，也需进行手术。B型夹层死亡率较A型要低，不少患者经过治疗能拥有长期高质量生活，但也有患者后续会出现新的病变，具体预后与病情、患者年龄等多方面都有关系。

        1.预防和控制高血压，即养成良好生活习惯，戒烟酒避免熬夜。若确诊高血压则应遵医嘱定期服药，切忌私下停药。

        2.高风险人群定期体检，即40岁以上且有高血压的人群，建议每年进行相关检查，心脏彩超或胸部CT均可。当发现主动脉宽度在4-5cm甚至更宽时则应提高警惕，若主动脉过宽，可求助于心脏外科有经验的医生，必要时进行人工血管置换手术，来预防主动脉夹层的出现。

（来源：心脏外科）